作者：惕爾尼（Nicholas L. Tilney）
師徒制的訓練體系
外科訓練體系大抵是七十年前賀斯泰德引進的那一套：起碼先實習一年，接下來是兩年資淺住院醫師訓練，然後再兩年資深住院醫師訓練。特別傑出的一、兩位資深住院醫師，在最後一年可升上總醫師，或去研究實驗室工作一陣。漸漸的，愈來愈多住院醫師會再多花幾年，接受專科訓練。
外科訓練本質上還是師徒制。莫爾記得一九三○年代他接受訓練之時，大家都叫新來的實習醫師「菜鳥」。H實習醫師主要的工作是每天清晨六點檢驗病人的尿液和糞便，看有無異常。資深住院醫師有時會在病人的糞便檢體偷加一滴血，或是在病人的尿液試管裡加糖、膽汁或蛋白質，實習醫師要是沒能識破這個圈套，就吃不了兜著走。巡房總是由總醫師或主治醫師帶頭，之後是資深住院醫師、資淺住院醫師，而在後面保持三步之遙距離的，就是菜鳥。第一章描述的病人瑪麗和約瑟夫，必然一眼就能看出這些人的階級高低。
(Source: ReSurge International@Flickr)
大型教學醫院的醫師階級劃分，要比社區醫院來得嚴明，每一個階級承擔的責任也都不同。實習醫師每兩個月輪換一次，到不同的部門學習，如一般外科、麻醉科、加護病房和其他次專科。實習醫師必須掌握所負責的病人從住院到手術、乃至出院的所有細節，接受各單位資深住院醫師的指導與監督。如果是簡單的手術，主治醫師會讓他們上來幫忙，以便學習熟稔外科基本技能，比如傷口的切開與縫合、沿著解剖面切開、打結以及使組織連結等。
經過一年的學習，實習醫師逐漸成熟，之後就可升上資淺住院醫師，照顧病情較嚴重的病人，並可在比較複雜的手術擔任第二助手，如心臟手術、肺臟手術、惡性腫瘤的切除和器官移植等。到了受訓的第四年和第五年升上資深住院醫師，照顧病人就比較能獨當一面。這幾年的訓練下來，他們技術更精良，微創手術也愈來愈熟稔後，就可在主治醫師協助、監督下，進行比較複雜的手術。等到他們可駕馭外科領域大多數的手術，為期五年到八年的訓練告一段落，就可參加外科專科醫師考試。
大多數的病人都是由醫院的外科主治醫師收治的。
病人通常先經由本院或社區醫院的醫師轉介，到該醫師的診間看診。主治醫師有了初步診斷，有必要住院的就讓病人辦住院，由實習醫師或資淺住院醫師來幫忙做檢查。病情單純的，手術前一天再辦住院即可；至於比較複雜、需要進一步評估者(如需心臟功能評量或血管攝影)，則必須提早幾天住院。
我們這些實習醫師和住院醫師，已對疾病的自然史和手術的適應症瞭如指掌。每個人負責二十床左右的病人，每天早上必須幫病人開藥、抽血、給他們打針、打點滴，並在醫囑上載明飲食與活動注意事項。我們也得分擔加護病房的一些工作，熟悉所有儀器的操作，如調節人工呼吸器，記錄並解讀病人的心電圖。接著，我們去拿當天預定手術病人的X光片，在八點前就必須到開刀房準備第一檯刀。
除了在手術過程中擔任助手，寫手術紀錄、開立術後處方，我們還要趕回病房整理病人的病歷紀錄、檢驗報告，而且記住細節，下午跟主治醫師一起巡房時，才不會被電得很慘。如果病人的體液平衡或電解質濃度不理想，我們這些菜鳥就需立刻回答為什麼會這樣。
從主治醫師到住院醫師到實習醫師，我們不斷來回交換意見、資料，以防出錯。今天，醫療紀錄更加透明，還必須向第三方支付者(健保單位或醫療保險業者)揭露。在我們的努力之下，很多病人的身體或心理疾病之謎漸漸變得明朗。
到了傍晚，住院醫師和醫學生必須報告負責病人的情況，要特別注意未解決的問題和翌日的治療計畫。接下來，沒值班的人就可以回家，而值班者得繼續接新病人、幫病人做檢查，並和他們討論手術。然後請病人在手術同意書上簽字，並開立實驗室檢驗和X光檢查等。(我們通常值一天、休一天，週末則每兩個星期輪值一次。)半夜總是我們學到最多東西的時候，因為由我們負責處理病人的狀況。其他的工作包括為病人抽動脈血和靜脈血、打點滴、置放尿管或胃管，以及插呼吸管等。我們也常常必須支援緊急手術，總是忙到徹夜未眠，等到天亮又得準備巡房並協助手術。
外科手術的進行 (Source: Phalinn Ooi@Flickr)
在美國，很多教學醫院的總醫師等於是「病房總管」，要照顧從急診收進來的窮病人，以及住院醫師從外科門診送來的病人。總醫師帶領手下的住院醫師和實習醫師完成病房實務，安排各項檢查與手術，病人出院回家之後如有任何問題也得負起責任。
如果這個團隊有無法解決的問題，就會求助於主治醫師。病人和照顧他們的醫療團隊互相尊重，照護品質極佳，之後還會通知病人回來進行追蹤檢查。
我們在受訓的過程中，從病人身上看到各式各樣的外科疾病—有的病人在病房等開刀，有的則已開完正在慢慢恢復。每一間病房都有多位病人，有剛開完胃潰瘍手術或大腸切除術的，也有開甲狀腺手術的。隔壁病房則有等著要切除膽囊的黃疸病人，以及腿部骨折正在接受牽引治療的。每一張病床下面都擺了許許多多用來收集尿液、膽汁或血液的玻璃瓶。病人包括各個種族，宗教信仰不同，背景也大異其趣，但是都有相同的心願，也就是早日康復。
病房似乎與世隔絕，這裡的每一個人，包括病人、醫師與護理師等，都在此獲得獨一無二的經驗。總醫師帶領的醫療團隊擔負臨床和行政責任，經過一年又一年的磨練，醫術與能力漸漸精進。自一九八○年代以來，醫療照護體系慢慢有了變化，總醫師不再擔負那麼重的責任，當然能力也不如前人。
嚴格的病例討論與床邊教學
在我們受訓的早期幾年，非常仰賴護理人員。
我們醫院的護理師大都是醫院的護理學校訓練出來的，經驗豐富，是我們得力的助手。他們幫忙照顧病人，給病人送藥和送餐。當時很多護理師都在專科病房工作，主要工作就是照顧病人。(後來就得擔負很多雜事，包括表格填寫、電腦資料解讀等，臨床工作變少，比較像是行政助理。)我們只要碰上複雜的病例，免不了需要護理師的幫忙。住院醫師要是膽敢對他們傲慢或擺出優越的姿態，事後都會悔不當初。
手術的準備。(Source: COD Newsroom@Flickr)
除了從病房和開刀房獲得實戰經驗，住院醫師的正式教育也很受到外科主任和科裡的重視。每個星期，我們都得參加全院學術研討會，在教授的帶領下討論各種臨床主題。之外，還有著重某一專科病例的專科討論會。死亡與併發症病例討論會更是重要的學習過程，這樣的學術討論會已有一百年的傳統，自一九八○年代以來更是醫院評鑑的重要項目。這種會議不是為了懲罰、攻擊同事，而是以客觀的角度討論手術上的失敗、造成的死亡和錯誤，以記取教訓，改善給病人的醫療照護品質，有時甚至可以對醫院政策造成重大影響。
當住院醫師的我們總是在下面靜靜聆聽，看主任質問負責醫師細節、聽取整個病例的報告，及討論哪裡出錯，以後該如何改進。病理科醫師會帶來死者的器官或播放相關幻燈片讓我們看。在那個年代，由於還沒有造影技術，我們必須從病例報告找尋蛛絲馬跡，判別疾病的症狀和徵象。這是科裡的重要會議，不對外開放，可說是督促我們自律的重要動力。
住院醫師訓練還包括一個小時的主任床邊教學。主任會指派住院醫師輪流就一些特別的病例進行摘要報告，大家都站在病人床邊聆聽。主任聽完報告，接著為病人檢查，然後對剛才報告的住院醫師提出一連串問題，包括該病症的種種面向、併發症以及治療等。住院醫師莫不覺得這個小時有如永恆一樣漫長。
如果病人已開完心臟手術(當時這種手術還不常見)，主任就會考問人工心肺機的細節。要是碰上大範圍燒燙傷的病人，負責報告的住院醫師就得充分了解水及鹽分的代謝、體液轉移的危險及未來照護計畫。如果病人正在使用呼吸器，主任就會問人工呼吸器的設計、肺部治療，與氧氣濃度等問題。萬一有人一問三不知，那就好看了！這樣的教學讓人印象深刻，而且讓我們明白，住院醫師必須負起病人照護的全部責任。這些都是影響我們畢生的學習經驗。
雖然波士頓相對來說還算是個寧靜的城市，但在急診室工作的我們，可以看到許許多多的社會問題。我們為病人固定骨折、打石膏、縫合撕裂傷、處理比較小的燒燙傷傷口。我們必須學會辨識婦科感染病症，並幫病人治療；也要會診斷急性闌尾炎。那時，到我們醫院來看門診的病人不多，急診倒是門庭若市：有人車禍受傷被送來救治，還有被刀刺的，偶爾也可看到槍傷病人。
外科手術的進行 (Source: Phalinn Ooi@Flickr)
我們也照顧不幸遭到強暴的女性。有的病人因為腹部劇痛而來求診—有的已出現胃腸穿孔，有的則是胃潰瘍出血。有些年輕女性找密醫墮胎出現併發症而來急診，儘管我們盡了全力，還是救不回其中一些人的性命。如果我們應付不了，就會向資深住院醫師或主治醫師請求支援。有時確定是急性闌尾炎或腸阻塞，必須馬上動手術，經常也會讓我們自行上陣。
醫學生為何選擇外科？
當然，我們也有想要放棄的時候。人畢竟不是鐵打的，工時長，加上每兩天就得值班，常覺得自己累到虛脫。
還記得在全院學術研討會上，常看到坐我旁邊的人呼呼大睡，實在不知為何坐在前排的人能那麼精神抖擻。有時碰到複雜、漫長的手術，得站好幾個小時幫主刀醫師拉鉤，站到最後不禁對未來心灰意冷。值急診時，病人一個接著一個來，很多是得性病的，還有幾天前才來縫過傷口、再度因為撕裂傷上門的酒鬼，而且要處理許許多多無可逆轉的病症。有時，我不免懷疑自己是不是瘋了，才會選擇這一行。特別是孩子漸漸大了，在他們的成長歷程中，我總是缺席。
如果我們知道外科這條路如此艱辛，為什麼要選擇跳進去？
我們在當醫學生時期總是喜歡猜測同學會走什麼科。不久，我們就發現這種選擇和人格特質大有關係。選擇走內科的好學深思，喜歡與人討論複雜的問題，並設想解決方式。他們會長期追蹤病人的情況。決定走放射科的，我們猜想可能比較不喜歡面對人。那時的病理科仍是一門新領域，吸引了一些喜歡長時間待在實驗室看顯微鏡，或上圖書館找資料的人。他們對臨床上的各種謎題感到好奇。走精神科的人則對人際之間的互動與關係特別感興趣，但有幾個人似乎也有自己的心魔。
幾十年來，每一屆醫學院畢業班總有四分之一的人會走外科。這些人往往天性樂觀，而且具有領導天分。他們精力旺盛，知道努力的方向，而且多才多藝：有人是運動好手或是精通某一種樂器。他們喜歡解剖學，對各式各樣的疾病和異常都很感興趣，願意去看、去摸，也樂於接受挑戰。他們欣賞外科教授的務實，也擁抱自己的理想，希望有朝一日能以高超的技藝迅速止血、縫合漏洞、修補心臟，或為病人重建顏面。
外科手術的進行 (Source: Phalinn Ooi@Flickr)
在一九六○年代初期，想到器官移植可能成真，更令外科新鮮人嚮往。每一個走外科的人，都希望用自己的雙手，幫病人解決重大病症或是急症。那時急診醫學尚未成為獨立的專科，因此外科醫師有時也必須應付突如其來的緊急病症。
儘管訓練計畫競爭激烈，大多數的住院醫師都以自己能熬下去、成為外科的一份子而感到驕傲，很少有人會為這幾年的辛勞而後悔。辭職是前所未聞的事。
雖然我們每天工作很多，但也不斷從手術和照顧病人中學習。醫療現場高潮起伏，我們常碰到一些完全想像不到的情況。我們這群住院醫師就像生死與共的兄弟，大家同心協力照顧需要幫助的病人。沒有人質疑自己為什麼要承擔那麼大的責任，我們和家人都安之若素。科裡很多大老就是我們的恩師，教我們注意治療的細微之處，留心手術的適應症和複雜性。他們也會告訴我們哪些研究是值得做的。我們漸漸融入這個瞬息萬變、充滿創新與動力的環境之中。
那些年，一眨眼就過去了。
等到我們完成訓練，可以獨當一面收自己的病人時，已準備好面對各種情況。我們把春青歲月和精力奉獻給外科，不只是希望在例行手術中為病人解除病痛，更希望有能力面對突發的考驗。面對新的情況之時，我們必須當機立斷，不管做了什麼決定都無法反悔。所幸我們長久下來累積的經驗，使我們養成這樣的能力。我們也培養出高超的耐力。很多手術需時很長，就像跑馬拉松，沒法停下來，因此只能撐到最後。我們在醫院上班時間很長，因為住院病人需要照顧。我們必須在關鍵時刻陪伴在病人身邊，一直到他們出院。
在我受訓的過程中，有段時間我進行研究工作，加上服役，因此訓練時間拖得很長，直到三十七歲才升上外科主治醫師。拖了這麼多年才熬出頭，我卻沒有在一夕之間翻身的感覺。我當住院醫師的第一年薪資是七千五百美元，最後一年是一萬五千美元，而升上主治醫師的第一年是二萬七千美元。
所有成功的外科醫師都有一個共同的特質，也就是在開刀房中充滿自信的站在病人旁邊。病人全心全意相信你能救他，而且已接受麻醉。你用穩定的手在無菌的皮膚上劃下切口，接著打開病人的體腔，執行手術。有時，你要是不開，病人就沒有存活的希望。你得時時提醒自己，你正在用刀侵入病人身體，而病人跟你一樣，是有血有肉、有情感也有靈的人，絕非標本或只是一個直腸癌的病例。
然而，開刀時要保持絕對的冷靜客觀與疏離，完全不能感情用事，如果要用人性的眼光來看病人，有時可能會有困難。為了解決這個複雜的心理問題，我只能在術前和術後盡可能為病人的身體與情感需求著想，但在手術當下，則專心處理病症。
雖然很多人會用「自我中心」來形容外科醫師，「高傲」也許是更正確的字眼。外科醫師熱切希望用雙手和頭腦幫助病人，堅信開刀對病人來說是最好的選擇。有人說，一位外科醫師要花十五年才能成熟：五年學習開刀，五年學習什麼時候開最好，還要再五年的磨練才知道何時不要開。明智判斷的能力與經驗累積都需要時間。外科醫師也得有堅強的信念，只要是為病人好，再怎麼辛苦、困難，都得去做。
但是外科醫師還是難以擺脫刻板印象，有一位作者就曾如此描述庫欣：「他幹的這一行是全世界最不謙虛的職業，而他正是這一行中最不謙虛的人。」
本文摘自天下文化出版之《外科大歷史：手術、西方醫學教育、以及醫療照護制度的演進》一位外科醫師要花十五年才能成熟： 五年學習開刀，五年學習什麼時候開最好， 還要再五年的磨練，才知道何時不要開。 《外科大歷史》講述了現代外科的發展故事， 並描述各種醫學創新， 包括：麻醉問世、感染的預防、抗生素、胰島素和現代藥物的發展運用， 以及現代醫學教育與各種手術方法的改革， 外科醫師的能力因而提升到前人無可想像的地步。
一位外科醫師要花十五年才能成熟：
五年學習開刀，五年學習什麼時候開最好，
還要再五年的磨練，才知道何時不要開。
《外科大歷史》講述了現代外科的發展故事，
並描述各種醫學創新，
包括：麻醉問世、感染的預防、抗生素、胰島素和現代藥物的發展運用，
以及現代醫學教育與各種手術方法的改革，
外科醫師的能力因而提升到前人無可想像的地步。