作者：哈利・柯林斯（Harry Collins）、崔佛・平區（Trevor Pinch）
扁桃腺切除簡史
從西元一世紀就開始有人切除扁桃腺了。
著名的古羅馬醫師賽瑟斯（Celsus）描寫過這種手術技術。早期的手術步驟既危險又痛苦。包括直接使用刀子把扁桃腺切掉，或是用一條軟的線把扁桃腺勒斷。整個手術可以花上十二個小時，過程中病人坐在那裡歷經痛苦且無法吞嚥。
名字取得很好的美國費城醫師菲利浦‧斐基克（Philip Physick）[1]，在一八三二年發明了扁桃腺切除器，使得這個手術的疼痛減少很多。
斐基克改造了懸雍垂切除器（uvulotome）；這是十七世紀在挪威發明的器械，用來切除懸雍垂（uvula）這個喉嚨後方懸掛的小塊組織。扁桃腺切除器主要是由一個環以及後面一塊上了蠟、用來撐住扁桃腺的紗布所組成，容易伸縮的刀片像斷頭台般乾淨俐落地把扁桃腺切斷。今天大多數的手術不是透過手術刀切除，就是使用各式各樣像斷頭台的扁桃腺切除器。
要到二十世紀初，隨著外科本身的成長，扁桃腺與腺樣增生體的切除才開始增多。扁桃腺切除很快就成為最常見的一種手術。醫學史學者研究過早期醫院所進行的各種手術。例如，美國創建於一七五一年的賓州醫院（Pennsylvania Hospital）是美國最古老的醫院之一，甚至可能就是該國最古老的醫院。
賓州醫院（Pennsylvania Hospital）(Source: wikipedia)
該院在一八九五年最常執行的手術是頸部淋巴腺炎切除（也就是把頸部發炎的淋巴腺拿掉），那年它總共執行了二十五次這種手術。三十年之後，該院在一九二五年最常進行的手術是扁桃腺切除以及（／或）腺樣增生體切除，總共執行了超過一千次這種手術。（排名第二多的手術則是盲腸切除，那年總共執行了兩百三十四次。）《軍醫署圖書總目》（Surgeon General’s Index Catalog）在一八九三年首次出版時，只以三頁的篇幅提到扁桃腺的手術。但是到了一九一三年出第二版時，光是扁桃腺的手術就占了十八頁。[2]
腺樣增生體切除術的歷史則較短。哥本哈根的威廉‧邁爾（Wilhelm Meyer）在十九世紀下半提出，腺樣體的增生會帶來鼻腔感染與聽覺損害。
究竟手術應該只切除扁桃腺或只切除腺樣增生體，或是兩者一起執行，不同時期有不同的意見。一般認為切除扁桃腺對喉嚨的問題有效，切除腺樣增生體則對中耳的疾病有效。實際上，外科醫師通常偏好利用病人住院與麻醉的時間，同時進行兩種手術。
十九世紀後期之所以切除那麼多的扁桃腺與腺樣增生體，原因在於當時流行的「感染焦點理論」（focal theory of infection）。這種觀念是一八七○年代病菌學說（the germ theory of disease）帶來的微生物學革命的一部份，再加上X光（一八九五年發明）之類的新科技，使得醫師能夠觀察到體內原本觀察不到的部位。[3]
如果微生物會引起疾病的話，那麼任何滋生微生物的地點，都可能是從關節炎到腎臟炎在內各種疾病的來源。當時認為扁桃腺「構成了微生物發展的理想巢穴。那兒有著溫軟、潮濕、分解中的分泌物，而且擋住了可能將微生物沖刷掉的氣流或液體的磨擦」（Howell, 60）。
當然，扁桃腺切除的增加，是伴隨著越來越多建議切除扁桃腺的診斷。事實上，隨著扁桃腺切除越來越普遍，似乎扁桃腺這個器官的存在，就是扁桃腺切除的適應症（indication）。正如一位名醫在一九三○年代回憶：「幾乎所有的兒童都會有威脅生命與健康的罹病扁桃腺」。診斷是基於兩種適應症：生理學的適應症與病理學的適應症。
生理學的適應症是和扁桃腺有關的某些類型損傷，像是「小孩的聲音不好聽」或是耳朵痛與聽覺障礙，抑或是「身體機能的某些失常導致缺乏抵抗力，或是整體而不明確的表現不佳」。病理學的適應症包括其他部位出現了感染，或是把切除當成是預防措施：既然扁桃腺在那裡，就應該把它切除掉。換言之，醫學實證幾乎可以支持將任何小孩的扁桃腺切除掉。
扁桃腺切除的數量不斷增加，本身就是對醫院外科發展的一大助力。需要進行這種手術的小孩子數量，似乎總是超過醫院所能容納。根據一九二○年代對紐約市兒童的調查顯示，有百分之十到百分之二十的兒童有扁桃腺肥大或是呼吸問題──這是他們的扁桃腺必須切除的確切症狀。當時有些醫界領導人考慮讓小兒科的實習醫師等比較沒有經驗的醫療人員，來切除扁桃腺，以便能夠執行更多的手術。
在二十世紀初期，扁桃腺切除最能令人信服地展示外科的威力與成功。正如一位歷史學家所注意到，「沒有任何其他外科手術能達到更高比例的滿意成果」（Howell, 61）。值得指出的是，沒有任何其他手術能夠為外科醫師的銀行存款帳戶帶來更令人滿意的結果。扁桃腺手術能讓外科醫師致富。針對外科群醫醫療（group surgical practices）的現代研究指出，採用論人計酬而非論件計酬的保險制度時，扁桃腺切除的頻率就會降低。
流行病學的謎
但究竟是切掉誰的扁桃腺呢？
流行病學學者注意到令人困惑的趨勢：某些群體的兒童似乎要比其他群體更容易失去他們的扁桃腺。
Queensland State Archives 2870 Medical examination with the School Health Services October 1946(Source: wikipedia)
早期關於扁桃腺切除的研究之一，是一九三○年代由英國免費學校健康服務（Free School Health Service）贊助下進行的。研究者注意到，「比較一九三一年某些不同區域的切除率…揭露出在表面上看起來相似的地區，卻出現驚人的差異。那年馬蓋特（Margate）的手術率是蘭蓋特（Ramsgate）的八倍（這是兩個類似的海濱旅遊小鎮）；恩菲爾德（Enfield）的手術率是伍德葛林（Wood Green）的六倍以及芬區里（Finchley）的四倍（倫敦相似的地區）；巴斯（Bath）的手術率是鄰近的布里斯托（Bristol）的五倍；吉爾福德（Guildford）是附近的雷蓋特（Reigate）的四倍；索里斯伯里（Salisbury）是鄰近的溫徹斯特（Winchester）的三倍」（引自 Bloor, 44）。
對病人階級背景的研究，也揭露出令人困惑的發現；例如英國頂尖的付費學校英國伊頓公學校，一九三九年的新生當中有百分之八十三已經沒有扁桃腺了。和其他的手術做比較，也揭露出令人困惑的資料。一九五○年進行的一項研究發現，加拿大接受過盲腸切除手術的兒童，扁桃腺切除的機率是其他兒童的兩倍。或許米勒（Miller）和同僚在一九六○年代的發現是最奇怪的，他們對新堡（Newcastle）的兒童進行樣本龐大的研究，發現四歲以下的兒童如果已經割了包皮的話，那他們接受扁桃腺切除術的機率是一般兒童的四倍。
這些令人驚訝的差異該如何解釋呢？
研究者開始把焦點放在「如何決定此一手術真的是必要的」。美國在第二次世界大戰前對一千名紐約學童所做的研究，是經典研究之一。
這些學童當中，百分之六十一的扁桃腺已經被切除了；其餘百分之三十九由一組校醫進行評估，校醫建議其中百分之四十五應該接受手術。至於被「排除」在手術之外的學童，則送去給第二組醫師再評估，而這組醫師則又推薦其中百分之四十六要接受手術。兩度被排除在扁桃腺切除手術之外的學童，再送給第三組醫師評估，這組醫師又建議其中百分之四十四該接受手術。到了這個階段，一千名學童當中，只剩下六十五人不需要接受手術。
針對腺樣增生體切除術所做醫學判讀的不一致，不只出現在不同的醫師身上，甚至由同一位醫師重複進行檢查，也會出現不一致的狀況：有個英國的研究使用九張兒童的彩色幻燈片，由四十一位耳鼻喉科專科醫師、小兒科醫師與一般科醫師檢視。但這些醫師不知道其中有兩張幻燈片是重複的；結果發現醫師對這兩張幻燈片做出同樣評估的機會，只比瞎猜的機率稍微好一點點而已。
放大檢視醫學檢查
由之前我們所討論的那些研究看來，很清楚地，不同的醫師對於扁桃腺切除的必要性，有著相當不同的評估。可能的解釋之一是，醫師使用的診斷判準差異很大。但實際上並非如此。雖然不同的權威所強調的指標有所不同，但醫師所參考的指標其實相當的標準。
為了要找出究竟為何導致這些不同的結論，我們參考了一項針對醫師實際上如何進行診斷的社會學詳細研究。
這是醫療社會學者麥可‧布洛爾（Michael Bloor）於一九七○年代在英國進行的研究。布洛爾在幾家醫院的耳鼻喉科門診觀察十一位專科醫師。在英國，這類專科醫師是在比一般家庭科醫師更高一個層級工作，一般科醫師通常會在診所看兒童病人，如果有必要的話，則會將小孩子轉診到（通常是地方醫院的）耳鼻喉科專科醫師尋求諮詢。耳鼻喉科醫師會做出最後的決定，如果有手術必要的話也會親自執行。專科醫師的工作是評估個別病人，並決定是否應該切除扁桃腺。
從專科醫師的觀點來看，這類評估是頗為常規的，這點非常重要。他們日復一日、年復一年地檢查喉嚨痛的兒童。小孩總是會在一定的病理現象範圍內呈現出一些症狀。病人的主訴很熟悉，醫師依循著熟悉的診斷步驟做出常見的預後，並且指示尋常的治療介入方式。換句話說，這類診斷並不是在性命交關的情況與巨大的壓力下進行；而這類的手術本身也是常規的。正由於這個過程的常規性質，使我們能夠用它來闡明醫療決策。
布洛爾觀察到，所有的專家在開始檢查兒童時，都會注意三個扁桃腺切除的關鍵臨床適應症：1、頸部腺體的腫大（淋巴腺腫大到可以在耳朵下方的頸部摸到）2、扁桃腺凹凸不平3、咽部扁桃腺前方的肉柱出現鮮紅的顏色。
然而在這些症狀當中，到底何者對於最後評估結果最為重要，這些專家則看法不同。尤其是有些醫師看的是相當廣泛的癥候（signs），其他醫師看的則是範圍相當小的一些癥候。例如，其中一位醫師認為，只要上面三個主要癥候出現了其中一個，就是扁桃腺感染的證據，因此需要將之切除。另外一位醫師唯一的判準是：出現多個腫大的頸部腺體，或是有兩個大到可以在脖子表面上看到的頸部腺體腫。
相較於他們所重視的臨床癥候，更具有啟發性的差異，是這些癥候和特定病人病史的關係究竟有多重要。在此我們首度面對醫學檢查工作所遭遇的複雜性。
寫出病人的病史絕非小可之事，它是諸多醫學診斷與檢查的關鍵。正如我們在本書導論中所指出，做為一種專業，醫學在十九世紀末二十世紀初出現突破，透過驗屍和聽診器這類的新科技，診斷不再那麼依賴病人對其疾病的自我評估。然而，是否要進行扁桃腺切除，卻還是有賴於病人的自我報告（喉嚨痛、扁桃腺腫等等），以及醫師可以直接看到的臨床證據。此外，布洛爾注意到在這些案例中，醫學專業有兩個不同層級都對病人進行評估，分別是首先接觸病人的一般科醫師，以及接著必須執行手術的外科醫師。而我們將會看到，這點導致事情更加複雜。
布洛爾發現，不同的檢查者採用不同的策略來處理病人的病史。
在布洛爾的樣本當中有一位醫師認為，三種主要癥候當中出現了兩種，是診斷的關鍵；這些癥候成為診斷為必須進行扁桃腺切除術的唯一基礎。換句話說，病人的病史不重要。這位醫師發現他大多數的病人都有兩種以上的臨床癥候：「我認為我的病人當中，大概有百分之八十要進行扁桃腺切除，大概五個病人中有四個屬於這個範疇」（Bloor, 48）。就這位醫師的觀點看來，如果沒有扁桃腺感染的直接臨床癥候，那就沒有必要馬上進行手術。
但另一位醫師採取了幾乎是完全相反的策略。這位醫師毫不重視扁桃腺或頸部腺體檢查的發現。有些時候（例如診所中的小孩子鬧脾氣或是害怕），他甚至會放棄檢查小孩，而完全根據病史來做出決定，這些病史大多是由家長提供的。另一位醫師同樣強調喉嚨痛的重要性：「我認為幾乎每個個案都是由病史來決定的，而非檢查。有人曾經說過，檢查小孩喉嚨的唯一目的，是確定扁桃腺還在那裡，搞清楚有沒有人已經搶先一步把它切掉了！我肯定這是誇張的說法，但它說出了重點。」（Bloor, 49）
當然，病史很少是中性的。即便講一段關於喉嚨痛的簡單歷史，都可能涉及許多不同的預設。例如，醫師應該搜尋多少細節來重建病人的病史呢？布洛爾發現，其中一位醫師只需父母確認小孩是否常有喉嚨痛的困擾：
醫師：他的扁桃腺是不是帶給他很多困擾呢？
母親：是的。
另一方面，有些醫師詳細詢問父母症狀歷時多久，以及出現症狀的頻率。例如：
醫師：她的喉嚨痛？
母親：是的。
醫師：多久了？
母親：這兩年的冬天都會這樣。
醫師：妳一年得去看幾次醫師？
母親：三到四次。
而有些醫師認為，範圍廣泛的症狀都和病史有關，而會加以查問。在下面這個例子，病情的嚴重程度，以及是否有任何耳朵的症狀，都被提及。
〔一個十歲的女孩被一般科醫師轉診進來，在病史上註明「復發的」喉嚨痛和耳朵痛，還提到腫大而「不健康的」扁桃腺，並且詢問是否需要進行扁桃腺切除術。〕
醫師：妳多常出現喉嚨痛？
母親：最近常常這樣。
醫師：它們持續多久？
母親：一次一個禮拜。
醫師：這種情形有多久了？過去的兩三年嗎？
母親：是的。
醫師：一年發病幾次？
母親：三到四次。
醫師：她因此需要服用盤尼西林嗎？
母親：是的。
醫師：常常得向學校請病假？
母親：請了不少。
醫師：耳朵有任何問題嗎？
母親：是的，她上次耳朵痛。
醫師：她是否通常在冬天出現這種病？
母親：是的。
醫師（檢查小孩）：耳朵看起來還好。她多大了？差不多九歲嗎？
母親：十歲。
〔醫師發現扁桃腺感染，腫大的腺樣增生體，但鼻子和耳朵沒有看到什麼問題。他把小孩列入T’s 跟A’s (扁桃腺切除與腺樣增生體切除)。〕
透過索取更多特定的資訊，某些醫師對症狀的評估，就能夠獨立於父母與一般科醫師的評估。透過詢問發病的頻率，醫師雖然仍舊依賴父母的說法，但其所達成的評估，實質上可以和父母的評估相當不同。
此外，藉由過去是否曾經使用抗生素這類的指標，專科醫師能夠找到獨立於父母評估之外的判準；雖然就這個例子而言，這使得專科醫師更加依賴一般科醫師稍早對於情況嚴重程度的評估。在某個個案接受專科醫師診視之後，布洛爾詢問這個小孩是否罹患扁桃腺炎。專科醫師答覆：「是的，我認為如此。如果他只是感冒的話，一般科醫師不會開抗生素給他」。
這些小孩子是轉診來的，這就導致了病人病史的不同部份受到不同程度的重視。對其中一位醫師而言，轉診本身就意味著反覆感染的病史，而他精簡的病史詢問及檢查，只不過要用來肯定這一點。另一方面，有些醫師則尋求更為精密的證據，而絕不認為轉診這件事本身有太大的意義。
我們現在可以開始看出，為什麼不同的醫師會達成不同的結論。
這不是因為某些醫師的診斷能力比其他醫師差（雖然實際上可能如此），也不是因為醫師依據的是不同的指標和症狀。在抽象的層次上，醫師似乎對症狀種類以及適應症有大致上的同意，但是醫師對這些一般狀況的常規運用方式，卻可能有著戲劇性的差異。大家都同意，一些特定的症狀是切除扁桃腺的適應症；但在專科醫師日常醫療當中，它們卻得到不同的詮釋。
最後還有一個因素，讓一些醫學檢查狀況變得更複雜。他們處理的是小孩。
(Source:Aegean NG@Flickr)
關於出現了什麼症狀、在什麼時候出現、它們的進程以及之前接受過什麼樣的治療等等，醫師似乎樂於依賴父母的說法。這使得事情變得更加複雜，因為這樣做的前提是，父母必須是小孩症狀可靠的見證人和詮釋者。
當然，即便在處理成人時，醫師也沒辦法直接探測到病人主觀的心理狀態；他們必須依賴直接的觀察和病人的自白。例如，一個病人可能會說「我痛死了」，醫師看到病人進到診間坐下時皺起眉頭，而能夠肯定這一點。
當處理的是小孩子時，要由這兩種不同的資訊來源來做出推論，變得更像門藝術了，因為小孩子可能只有有限的語彙，也搞不太清楚什麼是忠實的描述。例如，本書作者之一的四歲女兒曾經抱怨她的腿痛，但拒絕說出腿的什麼地方在痛。小兒科專科醫師在檢查她時，叫她用各種不同的方式在他的診間走動。這門藝術是要讓腿「自己說出」哪裡在痛。
布洛爾發現小孩子的年紀，是醫師採取何種常規檢查之關鍵因素。有位專科醫師通常會依賴父母對於發病的嚴重性與時間長短的評估，但如果碰到非常小的小孩時，他會問更多特定的問題。其他的醫師在處理非常小的小孩時，會由小孩子一般的健康狀況來評估感染的影響。換句話說，當同樣的症狀與癥候出現在不同年齡小孩身上時，可以預期這對每位專科醫師而言可能具有不同的意義。
至於什麼樣的年紀可以稱得上是「幼兒」，不同的醫師也有不同的判斷。有兩位專科醫師針對兩歲或三歲的小孩，會使用特別的常規檢查。另外一位專科醫師在診斷七歲以下的小孩時，會使用另一套決策規則。有一位專科醫師使用一套最精密的年齡標準，他把小孩子分成三個年齡組：針對三歲或三歲以下的小孩，手術的判準是最為嚴格的；四歲到六歲的小孩，手術的判準則沒有那麼嚴格；七歲和七歲以上的小孩，手術的判準則是最寬鬆的。
我們必須再次強調，這篇論文所研究的專科醫師都是能力很強，經驗豐富的醫學檢查者，他們之所以會有不同的判斷，似乎不是來自於訓練上的差異。其實對於相關的判準為何，他們的意見一致。毋寧，不確定性似乎是內在於醫學的診斷過程本身。
[1] 譯者按：Physick有醫學的意思。
[2] 資訊來自於 Joel D. Howell, Technology in the Hospital。
[3] 導論中討論到這些新科技的重要性之一，在於提高醫師凌駕於病人之上的權力。
本文摘自左岸文化之《科倫醫生吐真言：醫學爭議教我們的二三事》Golem（科倫）出自猶太神話 用泥巴和水做成 施加咒語之後變成人形怪物，可以為人類做任何事 但因為笨手笨腳，很可能回過頭來撞毀自己的主人 如同醫學力大無窮，卻也製造許多難題。 本書從「安慰劑效應」到「接種疫苗的決定」 共舉出八個案例，說明醫學複雜的面向， 特別是「醫學既是個人救助，又是人類集體科學」的拉扯。 作者希望我們用審慎的態度面對醫學裡的不確定性，並改善與醫療專業的互動，學習做合理的醫療決定。
Golem（科倫）出自猶太神話
用泥巴和水做成
施加咒語之後變成人形怪物，可以為人類做任何事
但因為笨手笨腳，很可能回過頭來撞毀自己的主人
如同醫學力大無窮，卻也製造許多難題。
本書從「安慰劑效應」到「接種疫苗的決定」
共舉出八個案例，說明醫學複雜的面向，
特別是「醫學既是個人救助，又是人類集體科學」的拉扯。
作者希望我們用審慎的態度面對醫學裡的不確定性，並改善與醫療專業的互動，學習做合理的醫療決定。